慢病随访管理论文

文章阐述了关于慢病随访管理论文，以及慢病随访问题的信息，欢迎批评指正。

简述信息一览：

• 1、慢性病管理工作计划范文
• 2、慢病随访内容有哪些
• 3、慢病随访有漏访整改措施怎么写
• 4、如何做好慢病管理

慢***管理工作***范文

1、慢***管理工作***1 为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20XX年慢病工作***。 工作目标 扎实展开慢***综合防控工作。

2、建立慢病基础信息系统，对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档，制定慢病管理工作制度，责任落实到人。 利用多种方式早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。 加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，减少或延缓并发症发生。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

慢病随访内容有哪些

简述社区慢***患者随访的主要内容。查看答案解析 【正确答案】 了解患者病情，评估治疗情况；了解慢***治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和患者自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现患者。

自我介绍：包括姓名、工作单位和职称等。确认患者是否患有慢病：根据患者提供的资料，验证患者是否确诊为高血压、糖尿病等慢***。了解患者患病情况：了解患者的自觉症状、血糖情况、血压情况、饮食情况、睡眠情况等。

慢病的随访主要针对高血压、糖尿病等中老年，首先要对其建立健康档案，填写基本信息，建立联系方式，然后根据具体情况，村医定期通过上门走访或电话等方式对患者进行指导，了解患者最近的用药病情等，并随时更新健康档案信息，有条件的地方可以创新，如尝试建立慢病的管理软件，将信息联网以便管理使用。

慢病随访有漏访整改措施怎么写

慢病随访有漏访整改措施这样写：建立完善的随访记录系统，将每次随访的时间、内容、结果等信息记录在案，及时发现漏访情况。制定随访***表，明确每位患者的随访时间和内容，确保每位患者都能按时接受随访。加强对患者的宣传教育，让他们了解随访的重要性和必要性，提高他们的参与度和配合度。

根据查询相关资料显示，当慢病随访患者的病情等级发生改变时，处理具体如下：加强随访：当患者的病情等级变差时，需要加强随访，及时了解患者的病情变化，***取相应的治疗措施，避免病情进一步恶化。

做好其他基本公共卫生项目。稳步推进孕期保健和儿童保健工作；按照要求为适龄儿童开展疫苗接种和查漏补种工作。规范填写门诊日志，发现传染病及时进行登记报告。按照规范要求开展卫生监督协管工作，发现问题及时上报并做好相关登记。积极开展中医药健康管理服务工作。

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“***预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢***的居民进行监测，为慢***人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。

不断完善服务内容，改进服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的土桥卫生院文明新形象。 慢病防制的内容及措施 强化慢病防制网络工作 为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。

部分居民健康档案、慢病随访不规范，需要进一步充实和完善。对社区卫生服务居民的满意率和知晓率有待提高。居民基本卫生服务认识存在距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。走进社区开展健康教育，60岁以上居民健康查体活动次数偏少。实际建档率低于要求值，仅达到25%。

如何做好慢病管理

1、卫生资源稀缺是任何国家都面临的挑战，如何使用好稀缺的卫生资金更是各国亟待解决的问题。卫生部卫生发展研究中心对卫生总费用测算显示，70%的费用投向了医疗服务。对天津市和甘肃省的慢***费用测算显示，超过83%的费用发生在临床治疗上，不到2%的费用投向了公共卫生，这说明只有很少费用投向疾病的预防。

2、定期体检、健康饮食。定期体检，体检时尤其要关注血压、血糖、血脂等指标，这些与高血压、糖尿病、冠心病、中风等慢性疾病密切相关，及早发现及早干预。健康饮食，即俗称的“管住嘴”，记住“低盐”、“低脂”和“控制总热量”三大原则。低盐，最便宜有效的降压方法。

3、基本公共卫生服务是一项重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。本院积极开展并完善基本公共卫生服务，努力做好本镇的慢***患者管理，争取尽快完成城乡一体化，也是进一步满足本镇居民群众的健康需求。

4、严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作***。遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按***免疫做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。

5、及时发现社区新增患者，纳入慢病系统进行统一管理。结核病、冠心病、脑卒中和肿瘤等患者按时进行随访工作，了解病人的康复情况，加强心理疏导和用药指导工作。继续做好大病困难群众和家庭医生签约服务工作 进行各种形65式宣传和指导工作，提高社区居民家庭医生签约率。

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